Задай въпрос тук
Георги Димитров Георги Димитров Kreston BulMar обработка на заплати - Управляващ съдружник

3.18. Декларация за Трудова Злополука

Публикувано на: 07.01.2011





Декларация №


Информация, попълвана от служител на ТП на НОИ

от дата:


Входящ №


попълва се номерът, под който декларация е вписана в регистъра на осигурителя

от дата:


Досие №


Попълването на всички полета в декларацията е задължително! Където има информация, дадена с квадратчета, вярното се отбелязва с ”Х”.

 

ДЕКЛАРАЦИЯ  ЗА  ТРУДОВА  ЗЛОПОЛУКА

Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за Установяване, Разследване, Регистриране и Отчитане на Трудовите Злополуки


I. ДАННИ  ЗА  ОСИГУРИТЕЛЯ 

1

Пълно наименование:


2

ЕИК по БУЛСТАТ:


3

Област и Община:


4

Адрес:



гр./с., ж.к. , ул.№, бл., вх., ет., ап.

5

Тел., факс и e-mail:


6

Списъчен брой на работниците и служителите:


От тях жени:



попълва се броя на подлежащите на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката


II. ДАННИ  ЗА  ПОСТРАДАЛИЯ

7

Трите имена:


ЕГН

1234567890

8

Област и Община:


9

Постоянен адрес:


10

Тел., факс и e-mail:


11

Дата на раждане:


Пол:


- мъж


- жена

12

Гражданство:


13

Пострадалият е нает за:


1.


- неопределено време или


- определен срок

2.


- пълно раб. време или


-непълно раб. вр.


зачертава се по едно квадратче от позиции 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото правоотношение

14

Дата на постъпване в предприятието:


15

Професия (длъжност):


Код по НКПД:

12345678


Посочват се длъжността и нейният осемзначен цифров код, съгласно Националния Класификатор на Професиите и Длъжностите

16

Категория труд:


- първа


- втора


- трета

17

Трудов стаж:

Общо години:


По посочената професия (в години):


18

Административна единица, в която е назначен:



посочва се административната единица – цех, участък, отдел и т.н., в която е назначен пострадалият


III. ДАННИ  ЗА  ЗЛОПОЛУКАТА 

19

Злополуката е станала(на дата, час и минута):


20

Работно време:

от (час и мин) 


до (час и мин) 


и

от (час и мин) 


до (час и мин) 



посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия, спрямо почивката за хранене

21

Място на злополуката:



Посочва се подробно мястото или помещението, където се е намирал пострадалият в момента на злополуката - производствен или ремонтен цех, склад, строителен обект, рудник, селскостопански или горски обект, канцелария, училище, търговски обект, лечебно заведение, път, тротоар, чакалня, превозно средство, жилище, спортен обект и т. н.

22

Адрес на мястото, където е станала злополуката:



Държава,област, община, населено място, ПК, ж.к., ул.№, бл., вх., ет., ап., тел.,

23

Злополуката е станала на:




- обичайното стационарно работно МЯСТО (обичайното помещение, сграда, цех, съоръжение или друго териториално определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите / служебните си задължения) 



- случайно работно място (случайно местонахождение на лицето по повод извършваната работа), нестационарно (мобилно) работно място (за пътни полицаи, шофьори и др.), временно работно място (в предприятието или извън него) 



- друго (посочва се) 

24

Вид работа:



(Посочва се видът работа в по-широк смисъл, която пострадалият е извършил в периода преди злополуката. Това не е професията на пострадалия. Тази работа (работен процес) обикновено съдържа специфичното действие, посочени в ред 25. Видът работа може да обхваща дейности по произвеждане, обработване, преработване, складиране; земни работи, строителни и монтажни работи, събаряне; селскостопанска и горскостопанска работа; предоставяне на услуги, интелектуален труд; монтиране, демонтиране, ремонт, регулиране, наблюдение и контрол на производствен процес или оборудване; движение, пътуване и др.)

25

Специфично действие, извършвано от пострадалия и свързания с това действие материален фактор:




(Описват се подробно специфичното действие, извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и конкретният материален фактор (сгради, конструкции, съоръжения; машини и инструменти; превозни средства; материали, предмети, товари; вещества; хора; животни; природни бедствия и т.н.), свързан с това действие. Специфичното действие може да е работа с машини, работа с ръчни инструменти; управление на/пътуване с превозни средства или подемно-транспортни средства; боравене с предмети; пренасяне на ръка; движение, присъствие и др. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен)

26

Отклонение от нормалните действия (условия) и материален фактор, свързан с това отклонение:




(Описва се подробно отклонението от нормалните действие или условия, довело до злополуката. Отклонението може да е в резултат от проблем с електричеството, експлозия, пожар; препълване, преобръщане, протичане, изтичане, изпаряване, емисия, счупване, разрушаване, хлъзгане, падане, срутване на материалния фактор; загуба на контрол върху машина, ръчни инструменти, предмети или животни; подхлъзване, спъване, падане на човек, движение, физическо натоварване, физическо насилие и т.н.)

27

Начин на увреждането и материален фактор, причинил увреждането:




(Описва се как е увреден пострадалият и как е влязъл в контакт с материалния фактор, причинил увреждането. Начинът на увреждане 'може да е в резултат на контакт с електрически ток, пламък, опасни вещества; задушаване чрез удавяне, затрупване; удар или сблъсък от/с предмет; контакт с режещ, пробождащ предмет; захващане, притискане, смазване, смачкване от предмет или машина; физическо натоварване на мускули, стави или органи; психическо натоварване; ухапване, ритане от животно или човек и т.н.)

28

Пострадалият имал ли е необходимата правоспособност:


- да


- не


- не се изисква

29

Злополуката е:


- по чл.55, ал.1 от КСО


- по чл.55, ал.2 от КСО

30

Набелязани мерки:




Посочват се какви мерки, свързани с човешкия и материалния фактор, е предприел осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки


IV. ДАННИ  ЗА  УВРЕЖДАНЕТО

31

Вид на уврежданията:



(Посочва се видът на уврежданията на пострадалия (рани, счупвания, изкълчвания, ампутации, мозъчно сътресение, вътрешни травми, изгаряния, измръзвания, отравяне, удавяне, задушаване и т.н.) съгласно болничния лист и/или друг медицински документ)

32

Увредени части на тялото:



(Посочват се увредените части на тялото - глава (лице, очи, уши, зъби и т.н.), шия, гръб, туловище и органи, горни крайници (рамо, лакът, китка, пръсти и т.н), долни крайници (бедро, коляно, глезен, ходило, пръсти и т.н.) и др. Когато има две еднакви части на тялото, се посочва коя от тях е увредена - лява, дясна или и двете)



33

Последици:


- смърт


- вероятна инвалидност


- вероятна неработоспособност


Свидетели:


посочват се трите имена и адресите на свидетелите


ДЕКЛАРАЦИЯТА  СЕ  ПОДАВА  ОТ (подписва се само от подаващият декларацията):



Пострадал(подпис):



Осигурител:



длъжност, име, фамилия и подпис 


Наследник(подпис):




ДАННИ  ЗА  НАСЛЕДНИКА(попълва се при смърт на пострадалия):

Трите имена:


ЕГН

1234567890

Област и Община:


Постоянен адрес:


Тел., факс и e-mail:


ВНИМАНИЕ! Декларацията се подава в териториалното поделение на НОИ по регистрация на осигурителя в четири екземпляра.



Коментари